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小腿外上側疼痛2月余或是骨腫瘤引起

: 方斌主任醫師副教授 廣州中醫藥大學第一附屬醫院骨腫瘤科

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一、初次面診

患者在2個多月前出現左小腿外上側疼痛，影響正常活動，下樓梯時明顯，活動后加重，伴跛行，休息后緩解，多次于當地醫院就診，癥狀未見好轉。當地醫院查CT及MRI示：左側脛骨近端囊性占位病變，考慮骨巨細胞瘤可能。現在為了進一步治療，來到我院就診。

入院查體：行走跛行，左小腿外上側局部膚溫升高，膚色正常，無色素沉著，無瘢痕、竇道，局部壓痛（-），膝髕上囊壓痛（-），浮髕試驗（-），外側關節間隙壓痛（-），內外側翻應力試驗（-），抽屜試驗（-），Lachman征（-），膝關節活動度：0°-110°；雙下肢末端血運、感覺及足趾活動正常。結合患者目前的臨床癥狀、體格檢查及外院檢查結果，考慮左脛骨近端骨腫瘤，骨巨細胞瘤可能大。

術前X片

術前MR

二、治療經過

入院完善實驗室及影像學檢查后，告知患者及家屬目前檢查結果，建議其行左脛骨近端病灶穿刺活檢術以進一步明確腫瘤性質，患者及家屬同意。穿刺后病理檢查結果提示：腫物由單核基質細胞及均勻散在的多核巨細胞構成，免疫組化示：瘤細胞P63(+)，SATB-2(+)，CD56(+)，H3.3 G34W(+)，Ki-67（熱點約40%，平均約20%+)。考慮（左脛骨近端）骨巨細胞瘤，符合穿刺結果。

排除手術禁忌證后，與家屬和患者認真溝通后，我們在全麻下進行腫瘤擴大刮除，取自體髂骨聯合骨水泥填充及鋼板內固定手術。手術完成較順利，術后患者傷口恢復良好。術后病理提示：腫物由單核基質細胞及均勻散在的多核巨噬細胞構成，并見較多壞死。符合（左脛骨近端）骨巨細胞瘤改變。

三、治療效果

手術在徹底切除腫瘤的基礎上，盡可能地保留了患者的肢體功能。術后3個月復查患肢X片：脛骨近端見骨水泥填充，脛骨上段見金屬固定裝置，無松脫斷裂征象，關節對位關系正常。目前已隨訪4個月，患者膝關節功能良好，無復發。

治療費用：

手術費：25000.00元

檢查費：3000.00元

住院費：800.00元

其他費用：1000.00元

醫保報銷比例：40-60%。

四、注意事項

1、骨巨細胞瘤治療后要定期復查，3月內每月復查1次，3月后2年內每3月復查1次，2年后5年內每半年復查1次，5年后每年復查1次；一旦出現復發，及時治療。

2、術后重點觀察傷口情況，如發現傷口出現泛紅、滲液等感染的情況，需要及時到醫院進行處理。

3、病灶清除后自體或異體骨移植，需愈合后才能完全負重，愈合時間通常需要3個月。

4、鄰近關節的手術應盡早康復鍛煉，避免關節僵硬。

五、個人感悟

骨巨細胞瘤，好發于20-40歲的成年人，男女比例大致相當，常見于股骨遠端、脛骨近端、橈骨遠端、肱骨近端、腓骨近端等，50%發生于膝關節周圍。患者早期可無癥狀或僅有間歇性輕微疼痛，肢體腫脹也不明顯，常被忽視。部分患者因創傷等誘因導致疼痛加重或病理骨折就醫而發現腫瘤。影像學特征主要表現為長骨骨端的偏心性生長，溶骨性破壞，通常邊界較清，呈膨脹性改變，隨著疾病進展可侵襲整個骨端和干骺端。向關節方向延伸可完全破壞軟骨下骨，但很少穿透關節軟骨。隨著腫瘤增大，骨皮質膨脹變薄如殼樣，骨皮質可被破壞，腫瘤在周圍形成軟組織內腫塊。

本案例為左脛骨近端骨巨細胞瘤，目前治療手段以手術為主，可同時配合地舒單抗等骨保護劑輔助治療。術中病灶組織刮除一定要充分，該腫瘤以往的復發率為40%-60%，復發的主要原因是腫瘤清除不徹底。降低腫瘤復發的方法有術中高速磨鉆打磨、高溫滅活、冷凍滅活、骨水泥填充、酒精灌注等。現在局部復發率可降至10%-15%，1%-6%的病人可發生肺轉移。術后需定期復查。